Форма заявления о внесении в реестр операторов сведений о прекращении оператором обработки персональных данных

 

Подаваемый документ (оригинал) обязательно подписывается уполномоченным лицом (руководителем) 

Руководителю
Управления Федеральной службы
 по надзору в сфере связи, информационных технологий и  массовых коммуникаций
по Иркутской области

С.Е. Костылову

ул. Халтурина, д. 7, а/я 169
г. Иркутск, 664011

Заявление
о внесении в реестр операторов сведений о прекращении оператором обработки персональных данных

__________________________________________________________________________________
                                           (полное наименование (фамилия, имя, отчество - при наличии) заявителя)
__________________________________________________________________________________
                                                 (адрес местонахождения, почтовый адрес заявителя)
Сведения об операторе:

__________________________________________________________________________________
                                                 (наименование (ИНН, ОГРН), регистрационный номер записи в реестре)
Основание исключения из реестра:

___________________________________________________________________________________
(ликвидация Оператора, реорганизация Оператора, прекращение деятельности по обработке пд, аннулирование
___________________________________________________________________________________
                  лицензии, наступление срока или условия прекращения обработки персональных данных, решение суда)

 

_____________________                         _____________________________
                (должность)                     (подпись)                     расшифровка подписи

"__" _______________ 20__ г.

 

Приложение:

______________________________________________________________________________________
 (прилагаемые документы, подтверждающие условия исключения Оператора из Реестра)

 

 

Обращаем ваше внимание, что Вы можете заполнить электронную форму заявления о внесении в реестр операторов сведений о прекращении оператором обработки персональных данных на Портале персональных данных уполномоченного органа по защите прав субъектов персональных данных (https://pd.rkn.gov.ru/operators-registry/notification/). 

Время публикации: 15.07.2012 14:01
Последнее изменение: 27.12.2017 15:21