Образец заявления о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения

Руководителю Управления
Роскомнадзора
по Иркутской области
С.Е. Костылову

ул. Халтурина, 7, г. Иркутск, 664011

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и
высокочастотных устройств гражданского назначения

         В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения, прошу Вас зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).

Общие сведения о заявителе

1.

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица; имя, фамилия, гражданство иностранного гражданина и лица без гражданства)

 

________________________________

 

2.

Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства)

________________________________

 

3.

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, иностранного гражданина, лица без гражданства 

 

 

________________________________

 

4.

 

Индивидуальный номер налогоплательщика (при его наличии)

________________________________

5.

Почтовый адрес

________________________________

 

6.

№ телефона, факс., Е-mail

_______________________________

 

Общие сведения о радиоэлектронных средствах

(высокочастотных устройствах) гражданского назначения

 

7.

Тип

________________________________

 

8.

Наименование

________________________________

 

9.

Заводской (серийный) номер, год выпуска

________________________________

 

Общие процедурные сведения

 

10.

Дата и номер решения ГКРЧ или разрешения на использование радиочастот

 

 ________________________________

11.

Позывной сигнал. Дата, номер свидетельства об образовании позывного сигнала, кем выдано

 

________________________________

12.

Заявляемый срок регистрации

________________________________

13.

Оформленное свидетельство о регистрации прошу(нужное подчеркнуть)

заламинировать       не ламинировать

 

Владелец

 

 

 

 

 

   ______________              ________________            _________________

должность (только для              подпись                             Ф.И.О.                       юридических лиц)

 М.П.  (при ее наличии)

 

"_______" ______________20__г.

Время публикации: 03.10.2009 05:00
Последнее изменение: 29.01.2014 23:52