Заявление

Руководителю
Управления Федеральной службы
 по надзору в сфере связи, информационных технологий и  массовых коммуникаций
по Иркутской области

С.Е. Костылову

ул. Халтурина, д. 7, а/я 169
г. Иркутск, 664011

З А Я В Л Е Н И Е 
о регистрации средства массовой информации
(перерегистрации средства массовой информации,
внесении изменений в свидетельство о регистраци
средства массовой информации)  

Рег. № ______________________
«____»_________________20__г.
заполняется  регистрирующим  органом 

1.Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование, адрес местонахождения с почтовым индексом,  ОГРН, ИНН,  телефон, факс;
для физических лиц указать ФИО, паспортные данные, адрес места жительства с почтовым индексом, телефон

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 
2. Наименование (название) средства массовой  информации  _____________________________
В случае  регистрации СМИ с  названием на иностранных  языках или на языках народов Российской Федерации   отдельно   указывается   перевод    названия    на   государственный  язык   Российской   Федерации;  в  случае регистрации сетевого издания отдельно указывается  адрес  веб-сайта:  альманах,  бюллетень,  газета, журнал, сборник, сетевое издание)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3.Форма периодического распространения
    (информационное агентство; телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма,
     кинохроникальная  программа, видеопрограмма;  периодическое  печатное  издание  с  указанием  вида: 
     альманах; бюллетень, газета,  журнал, сборник, сетевое издание)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4. Адрес редакции, телефон, 
    (фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 
5. Язык (языки) ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

6. Примерная тематика и (или) специализация
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 
7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объём    
максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя: количество страниц, формат и тираж;
максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала, радиоканала указывается в единицах измерения времени;

максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например, в байтах)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 

8.Предполагаемая территория распространения
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

9. Источники финансирования__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или распространителем
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

11. Только для перерегистрации:     
____________________________________________________________________________________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации)
____________________________________________________________________________________

Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ    
____________________________________________________________________________________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 
Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки)
Адрес_______________________________________________________________________________
Телефон_____________________________________________________________________________

Согласен с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте          <*>подпись, расшифровка 
_____________________________________________________________________________________

Намерен получить свидетельство о регистраци лично            <*>подпись, расшифровка 

______________________________
<*> При отсутствии сведений о намерении заявителя получить свидетельство о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.

К предоставляемому заявлению прилагаются документы, указанные в Административном регламенте предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой информации.

С требованиями Закона Российской Федерации «О средствах массовой информации» ознакомлен

 

Учредитель (соучредители) СМИ                             Печать организации             Подпись
___________________________________________                                        ______________
___________________________________________                                        ______________
Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации
Для физического лица - ФИО

                     Дата
 «____»_______________20__г.

 

 

Время публикации: 15.04.2011 14:35
Последнее изменение: 16.07.2012 13:35