Форма заявления о выдаче дубликата свидетельства о регистрации СМИ

Форма заявления о выдаче дубликата свидетельства о регистрации средства массовой информации

Руководителю
Управления Федеральной службы
 по надзору в сфере связи, информационных технологий и  массовых коммуникаций
по Иркутской области

С.Е. Костылову

ул. Халтурина, д. 7, а/я 169
г. Иркутск, 664011

 

Рег. № ______________________
«____»_________________20__г.
заполняется  регистрирующим  органом 

     Прошу   выдать   дубликат  свидетельства  о  регистрации  средства   массовой  информации

Номер свидетельства о регистрации СМИ: ________________ дата выдачи ___________________

Наименование (название) средства массовой информации: ________________________________

Причина утраты свидетельства о регистрации СМИ: _______________________________________

Удостоверяю,  что  орган  внутренних  дел уведомлен об утрате свидетельства о регистрации СМИ ________________ (дата, подпись, расшифровка)
(в   случае   хищения   либо  иных   действий,   за   которые   действующим законодательством установлена уголовная ответственность)

Контактная информация (для уведомления о готовности дубликата свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки)
Адрес_______________________________________________________________________________
Телефон_____________________________________________________________________________

Согласен с отправкой дубликата свидетельства о регистрации СМИ по почте                                <*>подпись, расшифровка 
_____________________________________________________________________________________

Намерен получить дубликат свидетельства о регистраци лично              <*>подпись, расшифровка 

______________________________
<*> При отсутствии сведений о намерении заявителя получить дубликат свидетельства о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением дубликат свидетельства о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.

Учредитель (соучредители) СМИ                             Печать организации             Подпись
___________________________________________                                        ______________
___________________________________________                                        ______________
Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации
Для физического лица - ФИО

                     Дата
 «____»_______________20__г.

 

Время публикации: 15.07.2012 01:22
Последнее изменение: 15.07.2012 01:55